<별지 1: 신설>

[245] 부신호르몬제
구 분	현행	세부인정기준 및 방법 신설(안)	사유
[245] Epinephrine bitartrate 주사제 (품명: 젝스트프리필드펜주150마이크로그램 등)	(없음)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 아나필락틱 쇽의 과거 병력이 있는 사람에게 투여 시 요양급여를 인정하며, 나. 재처방시에는 유효기간 경과 등으로 폐기사유가 확인되거나 이전에 처방 받은 동 약제의 사용이 확인된 경우에 요양급여를 인정함.	등재 예정 Epinephrine bitartrate 주사제(젝스트프리필드펜주150마이크로그램 등)의 급여기준을 교과서, 임상진료지침, 임상문헌, 학회의견, 제외국 평가결과 등을 참조하여 설정함.
※ 관련근거 · Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e, 2018. · WAO, 2015 update of the evidence base: World Allergy Orgarnization anaphylaxis guidelines. World Allergy Orgarnization Journal (2015) 8:32. · AAAAI & ACAAI, The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80. · 한국 아나필락시스의 진료, Allergy Asthma Respir Dis 1(3):181-196. · Fleming JT et al. Early Treatment of Food-Induced Anaphylaxis with Epinephrine Is Associated with a Lower Risk of Hospitalization. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(1):57-62. · SMC(2011.2.)

<별지 2: 변경>

[119] 기타의 중추신경용약
구 분	세부인정기준 및 방법		사유
	현 행	개 정(안)
[119] Donepezil 경구제(구강붕해정 포함) (품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등)	1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 투여대상 1) 5mg, 10mg 가) 진단기준: (1), (2) 조건을 동시에 충족하여야 함. (1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하 (2) 치매척도검사 (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는 (나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7 나) 상병 (1) 알츠하이머 형태의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함) (2) 혈관성 치매 증상 (가) 전략적 뇌경색(Strategic cerebral infarction) 치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 급여를 인정하지 아니함. (나) 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 가) 진단기준에 해당할 경우 인정함. 2) ( 생 략 ) 나. ( 생 략 ) 2. ∼ 3. ( 생 략 )	1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 투여대상 1) 5mg, 10mg 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상 가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하 나) 치매척도검사 (1) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는 (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7 나) 상병(삭제) (1) 알츠하이머 형태의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함) (2) 혈관성 치매 증상(삭제) (가) 전략적 뇌경색(Strategic cerebral infarction) 치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 급여를 인정하지 아니함. (나) 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 가) 진단기준에 해당할 경우 인정함. 2) ( 현행과 같음 ) 나. ( 현행과 같음 ) 2. ∼ 3. ( 현행과 같음 )	임상재평가 결과(식품의약품안전처 의약품안전평가과-4901, ‘19.6.21.)에 따른 허가사항 변경(‘혈관성치매(뇌혈관질환을 동반한 치매) 증상의 개선’ 삭제)을 반영함.