소아천식 어린이 지원사업

신/청/서/류/안/내

2017 소아천식 지원사업에 신청하기를 원하시는 분은 아래와 같이 서류를 준비하여

이메일이나 우편으로 보내주시기 바랍니다.

○ 신청 서류 : 총 3가지

① 지원신청서 (지정서식 1)
② 진단서(병원에서 발급) - 진단서가 없는 경우 소견서로 대체 가능
③ 경제상황 증빙 서류 (각자 해당하는 서류를 첨부해주십시오)	기초생활수급자	수급자증명서 1부
	차상위 계층	한부모가족 증명서, 차상위 본인부담경감대상 확인서, 자활근로자 확인서, 장애수당 대상자확인서 중 선택 1부
	그 외 (중위소득)	건강보험납입증명서 1부

○ 보내실 곳

- 이메일 : eco119@greenfund.org

- 주  소 : (04513) 서울 중구 서소문로 106 동화빌딩 3층 환경재단 소아천식 담당자 앞

- 문  의 : 환경재단 어린이환경센터   전화) 02-2011-4358

[지정 서식 1] 신청서

소아천식 어린이 지원사업 치료 지원 신청서
지원 구분 (해당란에 √ 표시)	□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 그외
아동 성명			휴대전화
주민등록번호	_________________ - ____* * * * * * 생년월일 6자리와 뒷번호 맨 앞자리		집 전화번호
주 소
기존지원여부	□ 환경재단 지원받았었음 □ 지원 받은 적 없음			장애여부	□ 유 □ 무
신청자 성명		아동과의관계		소 속
주 소				휴대전화
이메일 주소				전화번호
신청 (추천) 사유
위와 같이 소아천식 어린이 지원사업에 신청하며, 사실과 틀림 없음을 확인합니다. 2017년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 환경재단 귀중
개인정보 수집·이용 동의 (필수체크)	◎ 개인정보 수집이용 목적 - 본 사업 신청 및 지원 대상자 확인 / 본인식별 및 안내사항 전달 ◎ 개인정보 수집항목 : 신청자명, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail ◎ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 수집된 개인정보는 치료지원 사업이 종료되면 즉시 파기합니다. ◎ 개인정보 동의철회 및 파기 - 서면, 전화, 이메일을 통하여 상기정보의 정정, 동의철회를 요청할 수 있습니다. * 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

보호자 설문지

※ 본 설문은 알레르기 질환과 관련된 질문입니다.

※ 아동 선정을 위한 질환 중증도 파악 목적으로만 사용되며 그 외 다른 용도로 사용하지 않습니다.

※ 선발된 이후 병원 초진을 통해 소아천식 여부를 검진합니다. 소아천식이 아닌 것으로 검진될 시 지원이

취소될 수 있으니 보호자는 아동의 상태를 사실 대로 기입해 주십시오.

1. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 어느 때라도 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”가 난 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 1-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 2번 문항으로

1-1. 감기와 상관없이 찬 공기 노출이나 운동 중 또는 운동 후에 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리가 난 적이 있습니까?

①    예

②    아니오

2. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”가 난 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 2-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 3번 문항으로

2-1. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리가 난 적이 몇 번이나 있었습니까?

①    1회

②    2회

③    3회

④    4~6회

⑤    7회 이상

2-2. 최근 12개월 동안 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”로 인한 응급실 방문 횟수와 입원 횟수는 몇 번입니까?

응급실 방문 횟수	입원 횟수
① 없었음 ② 1회 ③ 2회 ④ 3~5회 ⑤ 6회 이상	① 없었음 ② 1회 ③ 2회 ④ 3~5회 ⑤ 6회 이상

3. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 의사로부터 “천식”이라고 진단받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 3-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 4번 문항으로

3-1. 이전에 천식이라고 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

①    생후 12개월 이내

②    생후 13~35개월

③    만 3~4세

④    만 5~6세

⑤    만 7세 이상

4. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 천식으로 치료를 받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 4-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 5번 문항으로

4-1. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 흡입용 스테로이드 (풀미코트, 부데코트, 후릭소타이드, 세레타이드, 심비코트 등)를 얼마나 사용했습니까?

①    사용하지 않음

②    1개월 이내

③    1개월 이상~3개월 미만

④    3개월 이상~6개월 미만

⑤    6개월 이상

4-2. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 류코트리엔 길항제 (싱귤레어, 오논, 씨투스 등)를 얼마나 복용했습니까?

①    사용하지 않음

②    1개월 이내

③    1개월 이상~3개월 미만

④    3개월 이상~6개월 미만

⑤    6개월 이상

5. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상을 보인 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 5-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 6번 문항으로

5-1. 주로 나타나는 증상은 다음 중 어느 것입니까? (해당사항 모두 표시해 주세요)

①    평소에 자주 재채기를 한다

②    평소에 자주 맑은 콧물이 나온다

③    평소에 코가 막힌다

④    평소에 코가 가려워 자주 비빈다

6. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상을 보인 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 6-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 7번 문항으로

6-1. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상)이 얼마나 자주 있었습니까?

○1월    ○2월    ○3월    ○4월    ○5월

○6월    ○7월    ○8월    ○9월    ○10월

○11월   ○12월

6-2. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상)이 얼마동안 지속 되었습니까?

①    4주 이내로 지속

②    4주 이상 지속

6-3. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상) 때문에 아래 사항에 영향을 받은 적이 있습니까? (해당사항 모두 표시해 주세요)

①   없다

②   수면장애

③   일상 생활 (레져 및 운동 포함)의 불편함

④   학교 생활의 불편함

⑤   기타 (____________________________________)

7. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상이 있으면서 눈이 가렵고 눈을 비빈 적이 있습니까?

①    예               ②    아니오

8. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 의사로부터 “알레르기비염”으로 진단받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 8-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 9번 문항으로

8-1. 이전에 알레르기비염이라고 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

①    생후 12개월 이내

②    생후 13~35개월

③    만 3~4세

④    만 5~6세

⑤    만 7세 이상

9. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 “알레르기비염”으로 치료받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 9-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 10번 문항으로

9-1. 최근 12개월 동안 “알레르기비염” 치료를 위해 항히스타민제 또는 비강 스테로이드 스프레이 (나조넥스, 아바미스, 옴나리스 등)를 사용한 기간은 얼마입니까?

①    사용하지 않음

②    1개월 이내

③    1개월 이상~3개월 이내

④    3개월 이상~6개월 이내

⑤    6개월 이상

10. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 사진과 같은 가려운 피부발진 (‘태열’ 또는 ‘아토피피부염’이라고도 함)이 얼굴, 귀, 목, 접히는 부위, 몸통 등에 생겼다 없어졌다 하면서 최소 6개월 이상 지속된 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 11번 문항으로

②    아니오 ⇨ 12번 문항으로

11. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 이러한 가려운 피부발진이 나타난 적이 있습니까?

①    예

②    아니오

12. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 의사로부터 “아토피피부염”으로 진단받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 12-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 13번 문항으로

12-1. 이전에 아토피피부염으로 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

①    생후 12개월 이내

②    생후 13~35개월

③    만 3~4세

④    만 5~6세

⑤    만 7세 이상

13. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 “아토피피부염” (“태열” 또는 “습진”이라고도 함)으로 치료받은 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 13-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 14번 문항으로

13-1. 최근 12개월 동안 “아토피피부염” (“태열” 또는 “습진”이라고도 함)으로 국소 스테로이드 연고 (크림, 로션 포함; 더마톱, 아드반탄, 리도멕스, 락티코트, 락티케어 등)를 사용한 기간은 얼마입니까?

①    사용하지 않음

②    1개월 이내

③    1개월 이상~3개월 이내

④    3개월 이상~6개월 이내

⑤    6개월 이상

14. ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 어떤 특정한 음식에 알레르기 증상을 나타낸 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 14-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 15번 문항으로

14-1 ◯◯(이)는 태어나서 지금까지 “식품알레르기”로 6개월 이상 음식제한을 한 적이 있습니까?

①    예

②    아니오

15. ◯◯(이)는 신선한 생과일(사과, 키위, 메론, 수박, 복숭아 등)이나 채소(당근, 샐러리, 토마토 등) 를 섭취한 직후 입술, 입 안, 목구멍, 귀 등이 가렵고, 따갑게 느껴지거나 입술 등이 부었던 적이 2번 이상 있었나요?

①    예 ⇨ 15-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 16번 문항으로

15-1. ◯◯(이)가 위와 같은 반응을 나타낸 과일이나 채소는 무엇이었나요? (반응이 나타난 음식을 모두 적어주십시오)

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16. ◯◯(이)는 최근 12개월 동안 “식품알레르기”로 6개월 이상 음식 제한을 한 적이 있습니까?

①    예 ⇨ 16-1번 문항으로

②    아니오 ⇨ 17번 문항으로

16-1. 어떤 음식을 제한하였습니까? (제한한 음식을 모두 적어주십시오)

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설문에 응해주셔서 감사합니다.

<끝>