대한의학회

Korean Academy of Medical Sciences

[별표1]

대한의학회 의학공헌상 추천서

수상 후보자	성명(단체명)
	소속 및 직위
추천 이유 (피추천인의 업적을 중심으로)
대한의학회에서 주관하는 제6회 대한의학회 의학공헌상의 수상후보자를 위와 같이 추천합니다. 첨부 : 수상후보자 이력서 또는 수상후보단체 현황 1부. 추 천 인 : 인 소속 및 직위 : 대한의학회장 귀하

대한의학회

Korean Academy of Medical Sciences

수상후보자 이력서								사 진 (3.5×4.5cm)
성명				생년월일
소속				직위
주소		우)
국적				전화
전공과목				휴대폰
의사면허번호		※ 해당자만 기재		전자메일
학력	기간		학교		전공		학위		비고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기간		기관				직위		비고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
수상 경력	시상 기관		상의 명칭			수상년월일			비고

대한의학회

Korean Academy of Medical Sciences

수상후보단체 현황
단체명						창립년월일
대표자						직위
주소		우)
회원 수					전화
사업자등록번호					팩스
법인등록번호					전자메일
주요 연혁	일자		내용
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
	년 월
수상 경력	시상 기관			상의 명칭			수상년월일		비고